脑心健康管理师工作职责制度流程及质量控制标准(试行）

脑心健康管理师工作职责

脑心健康管理师需要经过严格的培训及考核合格后，由国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心脑卒中专项管理办公室或省级培训班颁发结业证书，持证上岗。脑心健康管理师需要对脑卒中高危人群和患者开展院前、院中和院后全流程健康管理服务（下图）。工作内容主要包括卒中高危因素评估、卒中高危患者筛查、建立健康档案、健康教育、出院后随访这几个方面。旨在尽早发现卒中高危因素，规范进行干预治疗，提高患者依从性，降低卒中发病率、复发率、致残率和死亡率，减轻患者家庭及社会负担，实现生命全周期、全流程管理。

一、院前人群管理：

脑卒中一级预防的主要目标是降低群体脑卒中危险因素暴露水平和阻止脑卒中临床事件的发生。脑心健康管理师在民众中开展脑卒中高危人群筛查，从人群中识别出脑卒中风险明显增高的“高危”人群，采取以纠正不良生活方式为主的个体化干预措施，最终达到预防脑卒中发作的目的。

（一）做好宣传教育，提高民众对心脑血管疾病的认识，加强防控意识。

（二）应用脑卒中风险评估（8＋2测评表）开展高危因素筛查，早期识别卒中高危因素，制定个体化干预措施。

（三）对筛查的高危人群协助建立健康档案，确定干预对象的风险等级。

（四）对卒中高风险人群采取干预措施，持续追踪随访，控制高危因素。

二、院中脑卒中患者管理

主要对住院脑卒中患者进行病情评估，根据病情轻重程度、是否有并发症等实施个性化干预指导。

（一）卒中患者入院后病情平稳24小时内，脑心健康管理师主动介入，建立联系，尤其针对首发急性卒中、静脉溶栓及介入治疗的患者。从患者入院开始参与评估，参加多学科团队协作讨论会议，了解患者病情及治疗方案，并协助制定健康教育计划。

（二）患者住院期间，每周参与医生查房2-3次，做好查房记录和分析，对患者进行综合系统评估，根据评估结果给予患者个性化的用药、饮食、营养、心理、康复、护理等方面的指导。

（三）定期开展在院期间患者及家属的患教会，采用多种方式进行脑卒中科普知识宣教，提高脑卒中疾病早期识别及救治能力。

（四）根据患者存在的高危因素制定康复目标和方案，教会患者及家属相关知识，加强患者自我管理能力。

（五）及时进行康复评估，强化治疗过程中的薄弱环节，重视效果评价。

（六）制作随访手册，做好出院宣教，提高患者复诊及随访的依从性。

（七）对符合急性期发病的卒中患者签署知情同意书，入组国家卫生健康委脑卒中防治工程高危人群筛查和干预项目，床旁建档，规范随访，为临床科研工作开展提供相应服务。

三、脑卒中患者院后管理

主要是对患者出院后，使用“互联网＋”等多种手段继续提供健康管理、用药咨询、康复指导等综合服务，跟踪进行随访干预工作和提供全流程的咨询。

（一）建立脑卒中筛查/随访门诊，脑心健康管理师每周固定时间与医生共同出诊，对随访人群进行现场指导，建档做好健康管理。

（二）规范院后随访，随访的时间为：脑心健康管理师对出院后3个月、6个月的患者进行电话随访，（筛查基地医院）出院后12个月的患者完成面对面随访。随访的内容包括用药指导，如药物不良反应、服药方法等；生活方式指导，结合不同个体的高危因素予以干预；居家环境指导，如辅助用具的使用、康复锻炼等；饮食指导，根据病情、饮食习惯提供个性化的指导；出院后病情变化的症状识别与应对、预约下次随访的时间等。

（三）预约面对面随访（筛查基地医院），形成长效机制。对卒中高危人群及出院12个月后的脑卒中患者进行面对面随访，复查血糖、血脂、同型半胱氨酸及糖化血红蛋白等检验指标，根据个人具体情况复查心电图及颈动脉超声、TCD检查等。

（四）负责管理院后医患联系微信群，也可用电话、短信等方式与出院患者保持长期联系，提供远程管理，为就诊患者提供绿色通道服务等。

（五）定期组织心脑健康宣教会，制作宣传手册、中风120宣传海报、横幅等深入社区街道开展宣教及义诊活动，发放宣传资料进行宣传指导。

脑心健康管理师工作流程

出诊日工作流程：

协助随访复查门诊工作流程

（一）预约并有序引导复诊患者就诊。

（二）（入组筛查项目组）患者进入诊室前：采集患者基本指标、生活方式、用药情况等信息。

（三）指导患者检查、化验流程等，入组患者及时完善随访档案。

（四）结合患者个体情况进行生活方式、用药、饮食及运动康复指导等，预约下次复诊时间。

二、进行门诊高危人群筛查和建档登记工作。

三、通过互联网+等多种手段与出院患者及门诊高危患者随访，提供延续管理指导及复诊预约等服务。

非出诊日工作流程：

一、健康管理查房：

（一）新入卒中患者：及时评估，明确发病高危因素，进行“脑卒中高危人群筛查与干预项目”介绍，签署知情同意书，进行床旁建档，与患者建立联系。

（二）住院患者：跟随管床医生一起查房，对患者进行综合评估，给予个性化的用药、饮食、营养、心理、康复、护理等方面的指导。加强沟通，协助患者和家属配合诊疗和检查。

（三）预出院患者：进行用药、居家康复指导，告知复诊时间和预约途径，介绍后期随访配合事项。

二、参加多学科团队协作讨论，协助制定患者诊疗及健康宣教计划。

三、数据管理工作：

（一）每月15日前上传前一月卒中患者基本信息（插件上传）。

（二）每月25日前完善数据直报工作。

（三）按时间节点进行院内高危人群随访，及时完善随访档案。

（四）做好系统内数据的质控。

四、健康教育工作：

（一）按照院内健康教育计划，每周开展院内卒中防治知识健教会。

（二）按照社区健康教育计划，每月开展社区卒中防治知识健教会。

（三）定期通过医院等微信公众号等信息平台撰写科普稿件，推送科普宣教知识。

（四）通过单位信息化平台对出院患者进行持续管理指导、复诊预约。

五、按照国家卫生健康委脑卒中防治工作及医院筛查单位要求，合理安排院外高危人群的筛查干预工作。

脑心健康管理师卒中门诊制度

一、开诊前10分钟到岗，做好接诊准备，坚守岗位，不迟到，不早退，不空岗。

二、衣着整洁，佩戴胸卡（脑心健康管理师），服务热情，礼貌待人。

三、门诊筛查：患者候诊期间依据脑卒中8+2评估危险因素进行风险评估，风险≥3项危险因素、既往有脑卒中病史、既往有短暂性脑缺血发作病史的高危人群。就诊后依据个体危险程度不同，对其进行生活方式指导及健康宣教，完诊后建立随访档案，后期规范随访。

四、随访时间及要求：针对门诊筛查中高危人群满3个月、6个月进行电话随访，了解患者病情变化、用药情况、生活方式，根据检测结果给予相应的个体化指导，建议定期复诊。

五、及时填写随访手册、上报随访内容，确保信息及数据的真实性。

六、做好数据质控，做到出诊日梳理统计就诊建档人数，每周审核无遗漏数据，每月总结分析，规范随访，确保工作持续推进。

脑心健康管理师床旁建档制度

建立床旁建档制度，将新入的急性卒中患者基本信息创建在国家卫生健康委脑卒中防治工程高危人群筛查和干预数据平台，由专人负责完善信息，后期持续跟踪管理，提高患者随访依从性，促进脑卒中的二级预防。

一、脑心健康管理师需要对符合床旁建档的患者如：发病时间到入院时间≤14天的新发脑梗死、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血患者，包括行静脉溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术脑出血手术、动脉瘤手术等诊疗操作的患者进行床旁建档，建档率达到100%，确保每一位患者入组，参加后期规范管理。

二、脑心健康管理师与新入院患者主动联系，符合入组条件的签署知情同意书，做好项目介绍，取得患者及家属配合。

三、床旁建档方式：账号登录“脑血管病大数据平台”，网址：http://chinasdc.cn/，手机移动端建档和电脑端均可建档。

四、床旁建档内容：包括基本信息、住院号、住院时间、出院时间、联系方式、主要诊断、发病前mRS评分、出院前mRS评分、急性脑卒中住院次数、高危因素、适宜技术开展、知情同意书。

五、按照床旁建档工作要求，患者出院时在项目平台完善信息并提交建档信息，确保联系方式的正确性。

六、做好数据质控，做到每日梳理统计全院急性脑卒中患者住院人数，符合入组条件人数，实际入组建档人数，每周审核无遗漏数据，每月总结分析，确保工作持续推进。

脑心健康管理师宣教制度

开展健康宣教工作是向广大群众和脑卒中患者宣传脑卒中相关知识，增加群众对脑卒中的早期识别，预防脑卒中的发生，减少脑卒中的复发率。推动脑卒中规范诊治，改善脑卒中预后。充分发挥脑心健康管理师对卒中人群全生命周期健康管理的作用。

一、脑心健康管理师需对开展的健康宣教工作制定详细计划，人员及时间进行合理安排，有序推进。

二、宣教地点包括院内和院外（如社区、学校）。

三、宣传频次：院内每周开展一次，院外至少每月开展一次。

四、宣教内容：脑卒中疾病早期识别与急救，高危因素控制，脑卒中适宜技术开展，康复治疗等脑卒中防治相关知识。

五、宣教方式：开展患教会、健康讲堂、多学科联合义诊宣教、播放卒中急救及防治视频、健康教育板报、宣传专栏、发放卒中知识手册、公众号推送、视频号推送、音频推送、微信群推送科普知识、扫描二维码观看等多种宣教方式。

六、及时对开展的工作进行梳理，整理健康宣教的原始资料及课件，及时更新，宣教后收集所有的原始资料记录。

脑心健康管理师随访制度

建立脑心健康管理师随访制度，通过随访了解患者出院后的相关情况，给予个体化的出院指导，提高患者随访的依从性，促进脑卒中的二级预防，提高患者生活质量，降低卒中复发率。

一、脑心健康管理师需要对医院出院的卒中患者进行随访，特别针对符合院内筛查入组条件已建档的开展适宜技术的患者。

二、随访时间为出院患者满3个月、6个月进行电话随访，（筛查基地医院）满12个月到医院进行面对面随访。

三、随访的方式包括电话随访、面对面随访、网络随访、家庭访视及其他形式的随访。

四、随访内容：电话随访需了解患者基本情况、新发事件、生活方式、危险因素控制情况、用药情况、MRS评分等；面对面随访需现场了解电话随访内容外，需测量身高、体重、腰围、血压，空腹化验血糖、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸，必要时进行心电图、彩超及头部影像等检查，根据检验结果给予相应的个体化指导，嘱咐患者定期复查。

五、面对面随访地点为卒中筛查随访门诊，随访资料由脑心健康管理师完成。

六、随访前需查阅患者住院档案，了解患者具体情况，并对患者进行综合评估，给予指导建议。

七、随访时需使用文明规范用语，语气温和，耐心细致，为患者提供咨询和帮助。

八、随访后及时填写随访资料、发放随访手册、上报审核随访内容，确保信息的准确性，真实性。

脑心健康管理师绩效考核管理制度

为加强对脑心健康管理师的管理，完善各项工作制度，为患者提供全流程优质服务，需制定脑心健康管理师绩效管理制度，持续推进工作的开展。

一、数据方面考核参考项目

（一）床旁建档率达100%，给予相应奖励。

（二）每月随访及时完成率达90%以上，给予相应奖励。

（三）培训、宣教计划完成100%，给予相应奖励。

（四）门诊筛查高危人群建档率100%，给予相应奖励。

（五）门诊筛查高危人群随访率达90%以上，给予相应奖励。

二、质控及数据直报考核参考项目

（一）有质控专员、质控制度并每月落实质控工作，年终给予相应奖励。

（二）每月开展脑心健康管理质控工作，有质控记录及质控分析，年终给予相应奖励。

（三）按时间节点及时进行插件上传及数据直报，数据真实有效，年终给予奖励。

三、专科核心能力考核参考项目

（一）参与多学科联合查房每月不少于一次，全年不少于12次，年终给予奖励。

（二）每周随管床医生查房≥3次，给予相应奖励。

（三）针对卒中高危因素制定个性化处方，给予相应奖励。

（四）采取多种形式宣传、宣教影响力较高的视情节给予奖励。

（五）积极撰写典型案例，进行科普文章书写宣传，给予相应奖励。

四、科研项目考核参考项目

（一）年度内发表一篇国家核心期刊论文，给予相应奖励。

（二）年度内发表一篇省级核心论文，给予相应奖励。

（三）科研项目：根据院级、省级、国家级项目申报或参与，给予相应奖励。

（四）主动承办区、市、省、国家级培训班，给予相应奖励。

（五）担任卒中相关学科专业委员会社会职务，给予相应奖励。

（六）参与编写卒中科普相关书籍，给予相应奖励。

脑心健康管理师工作质量控制标准

三级医院卒中中心单位脑心健康管理师质量控制指标体系（共100分）
一级指标	二级指标	三级指标	考评方法	标准	分值	修改备注
1.结构指标（29）	1.1人力资源配置	1.1.1接受过省级及以上脑心健康管理师培训基地培训并获得证书	查阅相关红头文件，实地考察排班	查看证书	2
		1.1.2神经内科、神经外科、心血管科、内分泌科等卒中相关科室根据科室情况至少配备一名专职或兼职的脑心健康管理师开展工作		查看证书	4
		1.1.3卒中中心至少有一名专职脑心健康管理师负责开展工作		现场询问并查看排班，不符合要求★	4
	1.2设施与设备	1.2.1设置脑卒中高危人群筛查及随访门诊	实地查看	不符合要求不得分	2
		1.2.2脑心健康管理师配备独立、固定的办公场所、办公设备、办公软件（筛查及随访）		不符合要求不得分★	3
		1.2.3门诊配备复诊患者基本体格检查设备(体重秤和血压计等)。			2
	1.3管理制度	1.3.1医院具备脑心健康管理师团队制度及质控体系	现场查看、查阅相关文件	不符合要求不得分★	3
		1.3.2医院制定脑心健康管理师工作职责、随访制度、宣教制度、绩效考核制度、工作流程		不符合要求不得分★	5
		1.3.3脑心健康管理师参加院内卒中中心相关会议（质控推进会、卒中中心例会、多学科会诊）		制度完善，资料齐全	2
		1.3.4制定医院脑心健康管理师年度工作计划及总结		无此内容不得分★	2
2.过程指标（48分）	2.1专科核心能力	2.1.1掌握专科及急危重症处理流程	查看资料并随机提问专科知识,非卒中科室着重卒中识别、救治流程与处理及一级预防内容。神经内科等卒中科室着重二级预防与急救内容。	健康管理师文件夹应有跟专科相关的共识，供工作中反复学习使用。 2.随机提问专科相关知识。（随机提问大于3个回答全部不正确不得分。）★	4
		2.1.2掌握卒中治疗与预防相关指南及共识			3
		2.1.3根据岗位参与科室查房≥2次/周、会诊、疑难病历讨论≥6次/年			3
	2.2高危因素管理	2.2.1制定年度院内人员培训与院外健康教育计划	查看相关资料		2
		2.2.2与神经专科医生定期对院内医务人员及行政、后勤人员进行培训。	查看培训计划、近1年的培训进度、培训签到、照片及课件		2
		2.2.3对医院患者及社区居民等（院内＋院外）进行卒中相关知识宣教。	查看培训计划、近1年的培训进度、培训签到、照片及课件		2
		2.2.4按照卒中中心要求完成床旁建档任务	现场查看、调取系统数据查看建档情况。	未开展此项内容不得分。★	2
		2.2.5对住院的卒中高危人群开展健康宣教和个性化指导。	现场查看	现场询问和查看★	4
		2.2.6对心内科、内分泌科、老年科、康复科等（卒中中心相关科室）通过脑卒中8+2风险评估表筛查出的卒中高危住院患者进行随访。	现场查看	无开展此内容不得分	2
		2.2.7对门诊（卒中中心相关科室）通过脑卒中8+2风险评估表筛查出的卒中高危人群进行随访管理。	现场查看	无开展此内容不得分	2
		2.2.8对神经内科、神经外科、神经介入科、神经重症等卒中科室的高危人群进行建档和随访。	现场查看	开展此项工作2分，未开展工作0分。★	2
		2.2.9参与医师、康复治疗师、营养师等共同协助对住院患者进行多学科诊疗管理。	现场查看	无开展此内容不得分	2
		2.2.10对高危患者进行多形式、多方位的健康教育。	查看现场及资料，询问患者		2
	2.3随访管理	2.3.1 3个月随访数/年度任务量随访率≥85%	现场查看，登录系统数据	≤50%得0分; 50%-85%%得1分; ≥85%%得2分★	2
		2.3.2 6个月随访数/年度任务量随访率≥85%	现场查看，登录系统数据	≤50%得0分; 50%-85%%得1分; ≥85%%得2分★	2
		2.3.3 12个月随访数/年度任务量（卒中中心专项数据库的人群）。	现场查看，登录系统数据	面访率10%-30%得0.5分面访率30%-40%得1分面访率40%-45%的1.5分大于面访率≥50%得2分	2
		2.3.4 出院3个月、6个月、（项目单位对12个月）的高危患者随访内容准确。	现场查看，登录系统数据	现场随机抽查5位随访患者。 >5人不准确不得分。 3、4人不准确0.5分。 1、2人不准确1分。★	2
		2.3.5随访时对患者的危险因素再次进行健康教育		现场随机抽查5位随访患者。 >5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		2.3.6 随访后预约下次随访时间。		现场随机抽查5位随访患者。 >5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。	2
	2.4科研能力	2.4.1 参与或申请相关课题、科研相关研究（设为加分项）		申请国家级2分/项，省部级1分/项；参与：国家级1分/项，省部级0.5分/项；
		2.4.2 参加国家级、省、市、县级卒中相关继续教育项目/接受继续教育。		国家级3分/项，省部级2分/项；市级1分/项	3
		2.4.3 担任卒中相关学科区域内专委会职务。（加分项）		地区级专委会委员加2分，常委加1分，副主委及以上加2分累计最高为2分
		2.4.4 参与期刊、会议、论文并发表1篇/2年。		1类核心期刊或SCI 1分/项，其他期刊或会议文章0.5分/项；满分1分	2
		2.4.5 积极发表科普视频或公众号科普文章		未开展此内容不得分★。1-2篇1分 3-5篇2分	2
		2.4.6 参与编写卒中科普相关书籍、积极申请科研专利（设为加分项）		申请实用新型专利1分发表发明专利2分编写相关书籍2分分值不累加，最高分2分
		2.4.7本年度以通讯或第一作者撰写或交流论文、申请课题（设为加分项）		有一项加1分
3.结局指标（23分）	3.1脑心健康管理师结局	3.1.1 卒中中心床旁建档率（建档人数/应建档人数）≥90%	登录系统查看数据	≤50%得0分; 50%-90%得1分 ≥90%得2分★	2
		3.1.2 对建档高危人群尤其开展适宜技术的卒中患者随访率及时率达到≥100%	登录系统数据，随机抽查	≤90%得0分 90%-100%得1分 100%得2分★	2
		3.1.4 相关评分完成情况：对建档和随访时的mRS和NHISS评分准确率。	现场查看，登录系统数据	开展未1分，未开展为0分。★	1
		3.1.5参加年度世界卒中日、卒中宣传周、卒中防治宣传月等综合管理活动≥3次/年。	现在查看资料	≥3次2分，否则不得分。 ★	2
	3.2患者结局	3.2.1脑卒中住院期间/出院时对卒中疾病（早期识别、救治等）的健康教育程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.2脑卒中患者对生活方式（抽烟、饮酒、饮食、运动等）改变知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.3脑卒中住院患者用药情况知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.4脑卒中住院患者对疾病高危因素（高血压、高血脂、高血糖等）控制情况知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.5脑梗死患者对早期康复知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.6脑卒中住院患者对复查及后期随访注意事项的知晓程度	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.7患者住院期间满意度≥95%	现场查看资料，并询问	并随机抽查患者及家属反馈。	1

二级医院卒中中心单位脑心健康管理师质量控制指标体系（共100分）
一级指标	二级指标	三级指标	考评方法	标准	分值	修改备注
1.结构指标（29）	1.1人力资源配置	1.1.1接受过市级及以上脑心健康管理师培训基地培训并获得证书	查阅相关红头文件，实地考察排班	查看证书	2
		1.1.2神经内科、神经外科、心血管科、内分泌科等卒中相关科室根据科室情况至少配备一名专职或兼职的脑心健康管理师开展工作		查看证书	4
		1.1.3医院卒中中心至少有一名专职脑心健康管理师开展工作		现场询问并查看排班，不符合要求不得分★	4
	1.2设施与设备	1.2.1设置脑卒中高危人群筛查及随访门诊	实地查看	不符合要求不得分	2
		1.2.2脑心健康管理师配备办公设备、办公软件（床旁建档及随访）		不符合要求不得分★	3
		1.2.3门诊配备复诊患者基本体格检查(体重秤和血压计等)。		不符合要求不得分	2
	1.3管理制度	1.3.1医院具备脑心健康管理师管理及质控体系	现场查看、查阅相关文件及会议记录	★	3
		1.3.2医院制定脑心健康管理师工作职责、随访制度、宣教制度、绩效考核制度、工作流程		★	5
		1.3.3制定脑心健康管理师工作计划		根据各岗位健康管理师的内容制定。	2
		1.3.4脑心健康管理师参加院内卒中中心相关会议（质控推进会、卒中中心例会、多学科会诊）		领导重视、制度完善，现场资料	2
2.过程指标（48分）	2.1专科核心能力	2.1.1掌握专科护理技术	查看资料并随机提问专科知识,非卒中科室着重卒中识别、救治流程与处理及一级预防内容。神经内科等卒中科室着重二级预防与急救内容。	健康管理师文件夹应有跟专科相关的共识，供工作中反复学习使用。 2.随机提问专科相关知识。（随机提问大于3个回答全部不正确不得分。）★	2
		2.1.2掌握常见专科急危重症处理流程			2
		2.1.3掌握卒中治疗与预防相关指南及共识			3
		2.1.4根据岗位参与科室查房≥2次/周、会诊、疑难病历讨论≥2次/年			3
	2.2高危因素管理	2.2.1制定年度院内人员培训与院外健康教育计划	查看相关资料		2
		2.2.2与神经专科医生定期对院内医务人员及行政、后勤人员进行培训。	查看培训计划、近1年的培训进度、培训签到、照片及课件		2
		2.2.3对医院患者及社区居民等（院内＋院外）进行卒中相关知识宣教。	查看培训计划、近1年的培训进度、培训签到、照片及课件		2
		2.2.4按照卒中中心要求完成床旁建档任务	现场查看、调取系统查看建档情况。	未开展此项内容不得分。★	2
		2.2.5对住院的卒中高危人群开展健康宣教和个性化指导。	现场查看	现场询问★	4
		2.2.6对心内科、内分泌科、老年科、体检科等（卒中中心相关科室）通过脑卒中8+2风险评估表筛查出的卒中高危住院患者进行随访管理。	现场查看	无开展此内容不得分	2
		2.2.7对门诊（卒中中心相关科室）通过脑卒中8+2风险评估表筛查出的卒中高危人群进行随访管理。	现场查看	无开展此内容不得分	2
		2.2.8对神经内科、神经外科、神经介入科、神经重症等卒中科室的高危人群进行建档和随访。	现场查看	开展此项工作2分，未开展工作0分。★	2
		2.2.9参与医师、康复治疗师、营养师等共同协助对住院患者进行多学科诊疗管理。	现场查看	无开展此内容不得分	2
		2.2.10对高危患者进行多形式、多方位的健康教育。	查看现场，询问患者	无开展此内容不得分	2
	2.3随访管理	2.3.1 3个月随访数/年度任务量随访率≥85%	现场查看，登录系统数据	≤50%得0分; 50%-85%%得1分; ≥85%%得2分★	3
		2.3.2 6个月随访数/年度任务量随访率≥85%	现场查看，登录系统数据	≤50%得0分; 50%-85%%得1分; ≥85%%得2分★	3
		2.3.3出院3个月、6个月的高危患者随访内容准确。	现场查看，登录系统数据	现场随机抽查5位随访患者。 >5人不准确不得分。 3、4人不准确0.5分。 1、2人不准确1分。	2
		2.3.4随访时对患者的危险因素再次进行健康教育	现场查看，登录系统数据	现场随机抽查5位随访患者。 >5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。	2
		2.3.5随访后预约下次随访时间。	现场查看，登录系统数据	现场随机抽查5位随访患者。 >5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。	2
	2.4科研能力	2.4.1 参与或申请相关课题、科研相关研究（设为加分项）	查看相关资料	申请国家级2分/项，省部级1分/项；参与：国家级1分/项，省部级0.5分/项；
		2.4.2 参加国家级、省、市、县级卒中相关继续教育项目/接受继续教育	现场查看	国家级3分/项，省部级2分/项；市级1分/项	3
		2.4.3 担任卒中相关学科区域内内专委会职务（设为加分项）	现场查看	地区级专委会委员2分，常委1分，副主委及以上2分累计最高为2分
		2.4.4 参与期刊、会议、论文并发表1篇/3年。（设为加分项）	现场查看	1类核心期刊或SCI 1分/项，其他期刊或会议文章0.5分/项；满分1分	2
		2.4.5 积极发表科普视频或公众号科普文章	现场查看	未开展此内容不得分★。1-2篇1分 3-5篇2分	2
		2.4.6 参与编写卒中科普相关书籍、积极申请科研课题及科研专利（设为加分项）	现场查看	申请实用新型专利1分发表发明专利2分发表相关书籍2分分值不累加，最高分2分
		2.4.7本年度以通讯或第一作者撰写或交流论文、申请课题（设为加分项）	现场查看	有一项加1分
3.结局指标（23分）	3.1脑心健康管理师结局	3.1.1 卒中中心床旁建档率（建档人数/应建档人数）建档率（建档人数/本科室需建档人数）≥90%	登录系统查看数据	≤50%得0分; 50%-90%得1分 ≥90%得2分★	2
		3.1.2 对建档的高危人群尤其开展适宜技术的卒中患者随访率及时率达到≥100%	登录系统数据，随机抽查	≤90%得0分 90%-100%得1分 100%得2分★	2
		3.1.4 相关评分完成情况：对建档和随访时的mRS和NHISS评分。	现场查看，登录系统数据	开展未1分，未开展为0分。	1
		3.1.5参加年度世界卒中日、卒中宣传周、卒中防治宣传月等综合管理活动≥3次/年。	现在查看资料	≥3次2分，否则不得分。 ★	2
	3.2患者结局	3.2.1脑卒中住院期间/出院时对卒中疾病（早期识别、救治等）的健康教育程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.2脑卒中患者对生活方式（抽烟、饮酒、饮食、运动等）改变知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.3脑卒中住院患者用药情况知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.4脑卒中住院患者对疾病高危因素（高血压、高血脂、高血糖等）控制情况知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.5脑梗死患者对早期康复知晓程度。	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.6脑卒中住院患者对复查及后期随访注意事项的知晓程度	现场随机抽查患者5名	>5人不知晓不得分。 3、4人不知晓0.5分。 1、2人不知晓1分。★	2
		3.2.7患者住院期间满意度≥95%	现场查看资料，并询问	并随机抽查患者及家属反馈。	1